講師養成カウンセリングのお申込み

講師養成カウンセリングをお申込みの場合は、下記フォームにご記入の上、送信して下さい。2日以内に当社スタッフからご連絡いたします。
(但し、休店日にかかる場合には4日以内のご連絡とさせていただきます。)

※印の部分は入力必須項目です。必ず入力または選択して下さい。
※お名前  入力例:埼玉花子
※フリガナ  入力例:サイタマハナコ
※性別
 
※年齢 歳 (半角数字)
※メールアドレス  (半角) 入力例:hanako@foo.ne.jp
※電話番号 自宅・携帯電話いずれかを入力してください。
自宅  (半角) 入力例:000-000-0000
携帯電話  (半角) 入力例:000-0000-0000
※資格取得
希望科目
※カウンセリング
ご希望曜日・時間
曜日により担当講師が異なりますので、毎週受講可能な曜日・時間帯をご指定ください。
第1希望
第2希望
※ピアノ演奏経験
※取得希望の
 楽器演奏経験
  あり なし
電話連絡をしては
いけない時間帯
ご確認のため当社スタッフからお電話にてご連絡いたします。
電話連絡をしてはいけない時間帯がございましたら入力して下さい。
 入力例:13時〜16時/日中/土日は18時以降、など
通信欄 特にご希望する点がございましたら、ご記入ください。
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